Les ingrédients actifs ou principes de rééducation

Tout récemment, dans ce billet, je vous parlais d'un article de Mme Maillart et de son équipe qui a fondamentalement changé ma pratique. L'article, intitulé "Réflexions autour des pratiques de rééducation proposées aux enfants dysphasiques" (1) (références complètes en fin de page), aborde également les principes et les ingrédients actifs d'une rééducation efficace. Voici mes réflexions à ce sujet.

L'article cite l'étude randomisée contrôlée réalisée en 2008 et 2009 par Gilliam, Loeb et leurs collaborateurs, qu'ils détaillent dans un article en 2010 (2).

Objectif de l'étude : comparer les effets entre différentes interventions langagières auprès d'enfants ayant des troubles du langage

Population : 216 enfants texans présentant des troubles du langage.

Evaluation : épreuves phonologiques, lexicales, syntaxiques, narratives et quelques mesures liées à l'apprentissage du langage écrit :

• avant l'intervention
• immédiatement après l'intervention
• 3 mois après la fin de l'intervention
• 6 mois après la fin de l'intervention

Voici un tableau récapitulatif des interventions.

Ma première réflexion lorsque j'ai lu ces résultats c'est de me dire : "mouais, donc notre action n'est pas spécifique et on pourrait être remplacés par des machines"… Heureusement, les chercheurs ont pensé différemment ! Ils ont cherché quels sont les critères communs entre toutes ces prises en charge et les ont appelés : "ingrédients actifs". Il s'agit de l'intensité, l'attention active, le feed-back et la récompense.

En 2018, Rhea Paul, Courtenay Norbury et Carolyn Gosse (3) ont fait un résumé de ces différents ingrédients, et y ont ajouté ceux d'une étude de Kamhi de 2014 (4). Les auteures indiquent qu'il faut avoir ces principes en tête et essayer d'en inclure le plus possible dans les séances de rééducation.

NB : j'espère ne pas avoir fait d'erreurs dans mes lectures en anglais. En cas de doute, vous pouvez vous référer au tableau traduit par Christelle Maillart dans son article de 2014 (1), mais attention, elle est partie de l'édition de 2012 du livre de Paul, Norbury et Gosse.

En 2010, Gilliam & Loeb préconisaient une rééducation quotidienne (1h à 1h30) pendant 5 à 8 semaines. Paul, Norbury et Gosse (3) modulent ce propos en 2018 en indiquant qu'une rééducation quotidienne ne paraît pas nécessaire, mais une intervention intensive sur une courte période semble être efficace. Néanmoins, les recherches ne sont pas unanimes sur le lien entre intensité accrue et bons résultats.

Comment faire au cabinet ?

Bon, soyons clairs : une rééducation quotidienne, en France, en exercice libéral, cela me paraît utopique ! Néanmoins, c'est intéressant tout de même. Pourquoi ne pas privilégier des cycles intensifs de rééducation, par exemple, 2 à 3 fois par semaine pendant 50 séances, ce qui revient à un traitement de 4 à 6 mois environ. Pas évident à mettre en place, mais si on sait que l'on va s'arrêter et que le patient et ses parents le savent aussi, c'est beaucoup plus simple de l'envisager. Ou l'envisager pendant l'été, durant les vacances scolaires?

Au cabinet, depuis que j'ai été formée en LSVT, je fais souvent des cycles de rééducation intensifs, puis je propose 6 mois de pause. De plus, au vu de l'étude de Gilliam et Loeb (2), l'évolution se poursuit même sans traitement. Notre rôle en tant qu'orthophoniste est peut-être, comme le dit si bien Laurence Kunz dans ses formations, de "mettre la machine du langage en marche", afin que l'enfant puisse se saisir du langage autour de lui. La sacro-sainte séance hebdomadaire est-elle suffisante? J'en suis de moins en moins persuadée. Ou si c'est le cas, le soutien des parents est plus que nécessaire.

L'attention de l'enfant doit être constamment soutenue, en utilisant des indices préparatoires, en guidant l'enfant ("Attention, tu vas devoir bien écouter le mot", "Tu es avec moi? Non, tu me parleras de ton chat tout à l'heure"), etc. Cela me fait grandement penser à la métacognition, pas vous ? :)

Il  est aussi nécessaire que les activités proposées fassent appel à un engagement actif de l'enfant.

Comment faire au cabinet ?

• J'explique le plus possible ce qu'on va faire, à quoi sert l'exercice, même aux petits.
• J'essaye de proposer des séances toujours sur le même schéma, quitte à poser les différents jeux sur la table en début de séance, ou à faire une frise avec des photos de chaque activité (cette solution de frise me paraît idéale, mais je n'ai pas encore réussi à la formaliser...) C'est assez rassurant pour l'enfant et cela structure bien le temps de séance. Les activités sont variées et demandent plus ou moins d'attention à l'enfant. Voici ce que je propose souvent : 
• • un exercice attentionnel en début de séance (" tu dois bieeeeeeen écouter, on fait travailler tes oreilles", "tu dois bieeeeen regarder, on fait travailler tes yeux"),
  • un loto/jeu de cartes/Playmobil ("on va travailler sur les mots")
  • une histoire rapide, une comptine, les grands gestes de la DNP
  • faire des bulles de savon pour clôturer la séance.
• pour les grands impatients : j'utilise un Timetimer (soit sur tablette, soit le vrai, qui sonne au bout d'un certain temps)

• un porte vue : je demande à chaque patient de ramener un porte-vue. Aussi, à chaque nouvel exercice/activité/jeu, je prends une photo du patient avec le jeu puis je l'imprime, ou je fais une photocopie de ce que nous avons fait. Puis, le patient met la date grâce à un tampon daté (et ça, franchement, c'est trop génialement rigolo), et nous glissons la feuille dans le porte-vue. La semaine d'après, nous pouvons nous souvenir plus facilement de ce qui a été fait et souvent, le patient me demande de refaire une activité en me la montrant. Si nous le refaisons, on remet un tampon avec la nouvelle date sur la feuille. Le but n'est pas de faire travailler le patient à la maison, mais plutôt d'avoir une trace de ce qui a été fait, un support entre l'ortho et la maison, un peu comme un cahier de vie. Et s'il a envie d'expliquer à son papa/sa maman/sa grand-mère/son enseignant ce que nous avons fait en séance, c'est beaucoup plus facile. :-) Seul inconvénient : c'est coûteux en encre et en papier !

Il s'agit de donner au patient une appréciation de sa réponse. Paul, Norbury et Gosse (3) citent Kamhi (4) qui suggère de réduire l'usage de feed-backs qui émettent un avis, comme "c'est bien", et de les utiliser de manière intermittente. Ils recommandent plutôt d'émettre un bruit déplaisant quand l'enfant se trompe, comme "beuup". On peut aussi signaler à l'enfant que la réponse est correcte en lui disant pourquoi : "super ! tu as bien utilisé "elle" dans cette phrase!".

Comment faire au cabinet ?

J'avoue avoir un peu de mal avec la suggestion de Kamhi, suggérant le bruit déplaisant en cas de mauvaise réponse. Mais pourquoi pas?... Ca peut être intéressant quand on travaille sur ordinateur ou tablette de mettre un bonhomme fâché. Mais pour ma part, en interaction directe, je préfère nettement donner des feed-back, des reformulations, des étayages, qui permettent de présenter encore, encore et encore la forme ciblée à l'enfant, qui va donc pouvoir l'intégrer plus facilement. J'en parlais déjà notamment dans le premier billet sur l'article de Mme Maillart. 

C'est d'ailleurs aussi ce que proposent de nombreuses approches interactionnistes, comme le programme Hanen (ci-dessous un extrait de leur livre intitulé "Parler un jeu à deux" (5))

"Il s'agit de lier une réponse correcte à une récompense, pour augmenter la probabilité de voir apparaître le comportement ciblé." (traduction de Maillart et al., 2014 (1))

Alors, dit comme ça, cela fait un peu conditionnement... Mais finalement, ne sommes-nous pas tous meilleurs quand nous savons que nous aurons une récompense? (Avouez, on est tous un peu adeptes du : "encore deux comptes-rendus, et je m'offre une pause chocolat". :-) )  Evidemment, il ne s'agit pas de donner un bonbon dès qu'un enfant donne une bonne réponse. Mais plutôt de le motiver pour réaliser un exercice. Paul, Norbury et Gosse (3) précisent que la récompense doit être choisie en fonction des préférences du patient. Pour certains patients, juste dire "c'est super" sera suffisant. Mais pour beaucoup d'autres, un renforçateur extérieur sera nécessaire. 

Comment faire au cabinet ?

Alors, je crois que les orthophonistes sont des champions du renforcement, vu le nombre de jeux et d'exercices dont nous disposons (joli graphisme, jeu où il faut gagner des cartes/points, arriver le premier, etc...) :-) Le seul souci, c'est que, souvent, les items ciblés dans les jeux orthophoniques manquent de spécificité, même si c'est beaucoup moins le cas depuis quelques années. Du coup, j'ai tendance à choisir les items proposés (selon la fréquence / le nombre de syllabes / les phonèmes / le thème abordé, etc.), et comme je ne peux pas créer un jeu pour tout, je les utilise avec un renforçateur. J'avais déjà cité beaucoup de renforçateurs, utilisables en téléorthophonie dans cet article, en voici d'autres :

Maillart et al. (1) qui citent Paul, Norbury et Gosse (3) évoquent encore d'autres ingrédients actifs, que je ne détaillerai pas ici car j'ai peu d'exemples à vous montrer de leur utilisation au cabinet, et ils demandent des recherches approfondies. En voici la liste, tout de même :

• Répétition : fournir de nombreuses occasions de traiter ou de dire la cible visée (ce que j'évoquais déjà un peu plus haut, avec le feed-back)

• Recourir à la pratique distribuée : fournir des périodes courtes, intenses d'entraînement pour les nouvelles formes

• Spécificité : les enfants apprennent ce que nous enseignons. Pour apprendre à parler, il faut donc parler. :-) Et oui, cela paraît être une évidence, mais pour ceux qui, comme moi, ont été formés dans le courant instrumental qui dit, entre autres, que tant que les pré-requis ne sont pas en place on ne peut pas aller plus loin, c'est une révélation ! Alors parlons et faisons parler ! Lisons et faisons lire ! Ecrivons et faisons écrire ! Déglutissons et faisons déglutir ! 

• Contrôle de la complexité : travailler dans la zone proximale de développement de l'enfant.

• Minimiser les réponses erronées : fournir l'étayage et les indices adéquats pour que les réponses de l'enfant soient correctes presque tout le temps.

• Travailler avec des schémas : enraciner la pratique de nouvelles formes ou fonctions dans des séquences d'action familières.

D'ailleurs, en 2001 déjà, Marc Monfort et Adoracion Juarez parlaient de "principes de rééducation" (6). 

Les voici ci-dessous... et certains me font grandement penser aux ingrédients actifs mis en évidence dans l'essai randomisé contrôlé de Gilliam et Loeb, même s'ils ont un autre nom (l'intensité, la référence au développement normal, la révision continue, la priorité à la communication, l'approche éthologique...)

La recherche montre donc bien nos intuitions cliniques, rassurant pour la suite, non? :-)

Encore une fois, ces différents articles nous montrent qu'il y a mille et une façons de pratiquer l'orthophonie, et que c'est surtout grâce à des principes de base qu'une rééducation est efficace. Et non grâce à du matériel... (même si le matériel, on adore ça, tout le monde le sait ! :-) ) Et je ne sais pas ce que vous en pensez, mais je crois que ces ingrédients actifs peuvent tout à fait être présents en téléorthophonie. 

Alors, bon travail à tous et ayons confiance en nous !

(1). Maillart C., Desmottes L., Prigent G. & Leroy S. (2014). Réflexions autour des principes de rééducation proposés aux enfants dysphasiques. A.N.A.E., n°131. https://orbi.uliege.be/bitstream/2268/177701/1/001_008_ANAE_131_MAILLART.pdf

(2). Gilliam R. & Loeb D. F. (2010). Principles for School-Age Language Intervention: Insights from a Randomized Controlled Trial. The ASHA Leader. : https://leader.pubs.asha.org/doi/full/10.1044/leader.FTR1.15012010.10

(3). Paul R., C. Norbury & C. Gosse. (2018). Language Disorders from Infancy Through Adolescence. Elsevier. p.78

(4). Kamhi A.G. (2014). Improving Clinical Practices for Children With Language and Learning Disorders. Language, Speech and Hearing Services in Schools, vol 45, 92-103

https://www.researchgate.net/publication/262024539_Improving_Clinical_Practices_for_Children_With_Language_and_Learning_Disorders

(5). Pepper J. & Weitzman E. (2004). Parler, un jeu à deux - Un guide pratique pour les parents d'enfants présentant des retards dans l'acquisition du langage. The Hanen Center

(6). Montfort M. & Juarez A. (2001). L'intervention dans les troubles graves de l'acquisition du langage et les dysphasies développementales. Orthoedition.

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